并发症及其防治
应用骨外固定器的主要并发症是针孔感染，而应用技术不当亦可发生神经、血管损伤和骨折不愈合等严重并发症。如能严格操作技术，认真地术后管理，很好掌握应用骨外固定条件下骨折愈合的生物力学原理，以及配合必要的治疗，可使并发症降到最低限度。
作者在1987年9月～1994年期间，应用组合式骨外固定器治疗四肢骨折1000余例：其中闭合性骨折占24％：开放性骨折占76％，开放骨折中2度占16％，3度占84％。结果：在6个月内达临床愈合标准者为96％，其余在6～14个月(平均7.4个月)达临床愈合标准，而且还挽救了一些看来似乎非截不可的伤肢，效果非常满意。骨外固定器的并发症不象想象的那么严重，本组病例没有发生神经与血管损伤，无骨折不愈合、骨髓炎等严重并发症发生，其他并发症亦很少。在4785个针孔中，严重针孔感染率为0.95％，针孔骨髓炎为0.2％。
常见并发症和防治方法如下：
一、针孔感染
从文献中难以确定针道感染的百分比。随着应用技术的提高，其发生率亦大幅度下降，已由2～50％降至0.5～4.7％严重感染亦由7％降至2％以下。针孔感染按程度不同分为轻、重两类。
1.轻度感染表现为：针孔周围皮肤微红、微痛、针孔处无纤维性包裹或包裹不严密、时有少量浆液渗出，活动关节时上述症状加重，休息后减轻。
治疗：只需加强针孔护理，适当抬高患肢休息，炎症可在数日内即消退。如有多个针孔感染时，需结合全身抗菌素治疗。
2.严重针孔感染表现为：针孔流脓，周围皮肤糜烂，有炎性肉芽组织增生，甚者有体温升高等全身症状。
治疗：及时拔除钢针，行常规外科清创处理，保持引流通畅，全身抗生素治疗。钢针拔除后，视对骨折稳定性的影响程度，再决定是否需另行穿针，若骨折端已稳定，则不必再穿针。需穿针时，应在离感染灶3cm之外。有多个针孔感染时，应放弃骨外固定治疗改用牵引术，待针孔感染治愈后再用石膏固定。
3.慢性针孔骨髓炎：此并发症少见，有文献报告发生率在1～4％之间。主要表现是在拔除感染针孔的钢针后，针孔久治不愈，或时好时坏，且有少量脓液流出。典型的Ｘ线表现为：有一个环形死骨区，被透亮的肉芽组织包绕，周围是存活的皮质骨。有的表现为骨孔增大，若皮质骨受到感染的持续侵蚀，可能发生病理性骨折。
治疗：主要是彻底清创及正确外科换药。清创时应将针孔壁骨质刮至骨面出血为止，骨孔内填以抗生素油纱，保持引流通畅，使肉芽由深向浅表生长。经过正确换药，一般可在3～4周治愈。
4.针孔感染的原因及预防
⑴细菌侵入针孔：主要原因是穿针操作时致病菌侵入，在开放骨折及感染性骨折的操作过程中，将污染器械与穿针用的器械混淆使用则易导致感染。因此，在清创时应将清创器械与穿针骨外固定的器械分开，并在清创术后更换已污染的敷料，术者更换手套，穿针处皮肤重新认真消毒后再行穿针。否则，细菌一但侵入针孔，将引起深部严重感染或骨髓炎。
⑵针孔处软组织损伤，使局部免疫机能下降或皮肤坏死而引起感染。损伤可由化学或机械因素引起；如高速钻引起的热损害，穿针时软组织缠绕撕裂，针孔皮肤张力过大或受压。针孔封闭不严时包裹针孔酒精纱布上的酒精或术后滴酒精时流入针孔，均可引起针孔软组织的伤害。为避免上述损伤①穿针要使用低速动力钻(500转/分以下)或用手摇钻；②穿针时在切口内放置套管并直达骨骼表面，若不能放置套管，如穿全针时应避免快速持续旋转，最好行环式往复转动，③针孔皮肤应无张力，否则要在张力侧切开减张；④骨外固定器部件与皮肤保持足够距离，发现有压迫皮肤趋向时，应及时处理。
⑶钢针与皮肤界面滑动。原因是钢针在骨内松动，或肌肉收缩时皮肤随之移动。为防止钢针与皮肤界面滑动，需注意以下几点：①半针前端要有自攻式螺纹，其螺纹最好为锥形，以便于在治疗期间钢针一旦松动时能再拧紧。②全针尽可能行交叉穿针。③尽量少穿越肌肉，有选择地采用全针与半针结合的穿针方式。④单平面穿针固定时，钢针正确予弯后可减少钢针滑动，但予弯方法不当仍可发生滑动。⑤松质骨处的穿针应选用全针、最好行交叉穿针。
全针错误的予弯示例
⑷在感染灶内、污染严重或清创不彻底的伤口以及血肿内穿针均易发生针道感染，均应避免。病房内和做针孔护理时防止交叉感染。
⑸针孔护理不当：钢针周围皮肤形成的纤维性包裹，对防止针道感染有重要意义，因此在护理过程中，切忌把纤维性包裹当做一般痂皮撕掉，操作时避免用纱布，棉球直接擦拭针孔处。在针孔皮肤清洁、干燥的情况下只需用一滴管吸取少量酒精或碘氟溶液滴在针孔皮肤周围即可。
⑹针孔骨髓炎的予防须注意以下几点：①避开在致密的皮质骨上穿针，特别是胫骨嵴。②及时处理感染针孔，若钢针已松动应及时拧紧或拔除。③感染针孔的外科换药要正规，并保持引流通畅，伤口封闭的时机是无渗出且创面新鲜。过早封闭感染针孔的伤口可使感染向深部扩散。
二、神经与血管损伤
神经、血管损伤虽少见，但亦有在某些危险区域穿针而导致截肢的报告，仍应十分注意。在小腿位于第三个四分之一的下部和第四个四分之一上部，是穿针的危险区域，此处易伤及胫前动脉和腓深神经。另一个危险区是在大腿第二个四分之一区和第二及第三个四分之一区的交界处，分别易伤及股深动脉和股浅动脉。在上肢，对挠神经从肩关节到腕部的走行不熟悉，盲目穿针是十分危险的。挠神经在上臂第二和第三个四分之一部与肱骨干紧密接触，在前臂桡侧绕过桡骨颈，在远侧穿针时易伤及桡神经的浅支，对此必须充分了解。钢针直接对着血管、神经钻入时，一般常是将其推向侧方，但也有可能直接贯穿神经或血管。另外当钢针紧贴血管或神经时，可发生慢性侵蚀损伤，一旦针孔发生感染则可出现假性动脉瘤的严重不良后果。除充分了解局部解剖，避开神经、血管穿针外，尚须注意以下问题：
1.在危险区内尽可能采用半针。
2.在大腿的危险区穿全针时应由内向外，并先用10cm长的7号注射针试穿无误后再沿试穿方向穿针。
3.作皮肤切口时，手术刀的平面须与神经、血管走行方向平行刺入。
4.术中、术后发现神经与血管损伤时，应采取相应补救措施并更换穿针位置，或放弃骨外固定器治疗。
三、骨折迟延愈合与骨不愈合
骨外固定器的结构不合理（力学性能不好）及应用技术不当。均可造成骨折不愈合，但原始创伤严重，未采取相应治疗措施时，则更易发生骨折不愈合。目前对骨外固定条件下形成骨折迟延愈合或骨折不愈合的原因已有较好的了解，在防治方面亦有不少相应的有效措施。
1.骨折迟延愈合与不愈合的原因：①使用骨外固定器技术不当，对骨外固定器治疗骨折的力学特点了解不够而影响骨愈合。如不同部位，不同骨折类型的钢针穿放位置，固定强度，施力方式均有不同要求。若在使用中不加选择地应用则可造成骨折不愈合或延迟愈合。②骨外固定器力学性能不佳：过分坚强的骨折固定，可使骨折部缺乏所需的生理应力刺激而减少骨痂形成。未满足骨折固定的牢稳性要求，不能保护正常骨折愈合过程而影响连续性骨痂的生长。③原始骨与软组织损伤严重和部分骨缺损，这类骨折本身就容易发生骨折迟延愈合或不愈合。④骨折复位不满意，骨块间的接触不良，文献报告解剖复位愈合时间为4.4个月，非解剖复位则为7～4个月。
2.防治方法：①力求使骨折达到解剖复位。对斜形、螺旋形或蝶形骨折可结合拉力螺钉固定或进行侧方加压固定。难以解剖复位的粉碎性骨折也应达到良好的线位要求，骨块间的接触要充分，必要时需进行松质骨植骨术。闭合复位失败时，应切开复位。②选择力学性良好的骨外固定器：防止固定强度不足的同时也应避免长期过分坚强固定。对不能进行加压固定的骨折，要避免过度的应力保护作用，在骨折端已有初步愈合后，可通过减少钢针与连接杆数目等方法降低固定强度，改善骨折愈合所需的生理应力刺激。积极的功能锻炼，下肢要尽早完全负重，以促进骨折愈合及提高愈合质量。③合理施力：对骨缺损施牵伸力、粉碎骨折施中和力、横断骨折施加压力。④准确判断拆除骨外固定器的时间(见本节4)。拆除骨外固定器时，在拔针之前，要让病人戴钢针下床步行，确实稳定有力后，在无菌条件下拔除钢针，拔针前若病人感到患肢无力时还可重新固定。
四、钢针折断
钢针折断与金属疲劳有关，较细的钢针易在钢针固定夹的钳夹部发生断裂，而螺纹半针则易在靠皮质骨外的螺纹部折断。预防办法，除选用设计合理的钢针外，尚须注意以下问题：
1.使每根钢针受力均匀，避免某一钢针应力集中。
2.钢针勿重复使用。
3.固定细钢针的紧固力，拉力要适宜。
五、针道骨折
采用与骨直径比例不相适应的钢针，有可能在针道处发生骨折。因此钢针直径不应大于骨直径的20％。
六、再骨折
发生的原因是对骨折愈合的强度判断不准确所致。因此，拆除骨外固定器时要准确判断骨折愈合。不能确定时，宁可晚一些时间再拆骨外固定器。
七、关节功能障碍
近关节的穿针及经越肌肉的穿针，可不同程度地影响穿针平面以下的关节功能活动而致关节僵硬。因此术中、术后应注意以下问题：
1、穿针时必须置上下关节于中立位或功能位。股骨穿针时置膝关节于屈曲90～130度位。
2、小腿中段尽可能不穿全针，在前内侧穿半针。踝上及胫骨结节处穿全针，其他部位虽无法避免不穿越肌肉，但穿针点应尽可能选择在肌间隙。
3、术后尽早进行被动与主动功能锻炼：下肢要尽早负重行走，上肢应尽可能行生活自理。若软组织创伤严重，早期可应用托板等物品辅助维持关节功能位，待软组织伤修复后再行被动、主动功能锻炼。股骨穿针后活动膝关节时，针孔易渗血和疼痛，固定时间过长则可发生关节僵硬。但过早拆除外固定器后，可因骨折愈合不坚固而影响功能锻炼或致畸形愈合。因此股骨骨折的外固定器在骨折达临床愈合标准后，应及时拆除，并进行积极的关节功能锻炼。恢复有困难时应在麻醉下行手法松解。如此，膝关节功能可完全得到恢复。
总之，严格操作技术与细心护理可避免上述大部分并发症的发生。但操作技术本身还需不断提高与完善。在应用骨外固定器过程中，应及时发现问题，采取有效措施防止并发症发生。特别要杜绝因粗糙滥用而造成的严重不良后果。